Страхование несчастных случаев, страхование от несчастного случая.
Страхование от несчастных случаев согласно классификации видов страховой деятельности, представленной в приложении 2 к Условиям лицензирования страховой деятельности на территории РФ, относится к отрасли личного страхования. Здесь же указывается, что страхование от несчастных случаев представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (возможна комбинация обоих видов выплат). Иными словами, страхование от несчастных случаев представляет собой страховую защиту имущественных интересов застрахованного лица (выгодоприобретателя), связанных с причинением вреда здоровью или смертью застрахованного в результате несчастного случая. Страховая защита обеспечивается путем страховых выплат, компенсирующих уменьшение доходов либо увеличение расходов пострадавшего или его близких, вызванных последствиями страхового случая.
Под несчастным случаем понимается непредвиденное, внезапное событие, произошедшее помимо воли застрахованного (страхователя, выгодоприобретателя), повлекшее за собой:
- травму, увечье;
- случайное острое отравление (кроме отравления алкоголем, наркотическими, токсическими и другими веществами, принятыми с целью опьянения; пищевых токсикоинфекций — сальмонеллеза, дизентерии и др.);
- патологические беременность и роды, приведшие к оперативному вмешательству и повреждению здоровья;
- заболевание клещевым энцефалитам или полиомиелитом;
- случайные вывихи, переломы костей, ожоги (в том числе кислотой или электротоком), повреждения или удаление органов в результате неправильных медицинских манипуляций.
Не рассматривается как несчастный случай острое хроническое заболевание, обострение последнего.
Страховыми случаями при данном виде страховой деятельности признаются, как правило, следующие последствия несчастных случаев для застрахованных лиц:
- временная утрата трудоспособности вследствие несчастного случая;
- наступление инвалидности (постоянная утрата трудоспособности);
- смерть застрахованного в результате нечастного случая.
Указанные последствия того или иного события не признаются обычно в правилах страхования страховыми случаями и не покрываются страхованием, если то или иное последствие явилось результатом:
- умышленного причинения себе телесных повреждений застрахованным лицом;
- преступных умысла и действий выгодоприобретателя, повлекших смерть застрахованного лица;
- самоубийства или попытки самоубийства (кроме случаев доведения до самоубийства другими лицами и наступления смерти вследствие самоубийства, если к этому времени договор личного страхования действовал не менее двух лет);
- совершения застрахованным лицом противоправных действий, поступков;
- грубой неосторожности или осознанных действий застрахованного лица, подвергающих его крайней степени опасности (кроме случаев спасения человеческой жизни или предотвращения угрозы жизни людей);
- нарушения застрахованным правил техники безопасности или эксплуатации оборудования, машин, механизмов других видов имущества;
- алкогольного, наркотического или токсического опьянения либо отравления;
- апоплексического удара, приступа эпилепсии или других конвульсивных приступов;
- передачи застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, или лицу, не имеющему права на управление данным транспортным средством;
- военных действий, маневров и других военных мероприятий;
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения.
Такого рода ограничения (оговорки) в правилах страхования от несчастных случаев применяются как в российской, так и в зарубежной страховой практике. Однако, например, в специальных правилах страхования военнослужащих, работников милиции, охранных агентств, инкассаторов, спортсменов, спасателей некоторые из указанных ограничений не применяются, а относятся к страховым событиям (случаям).
Субъектами страхования от несчастных случаев являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо (застрахованный) и выгодоприобретатель.
Страховщиком мажет быть только юридическое лицо, имеющее лицензию на проведение страховой деятельности данного вида.
Страхователем по договору страхования от несчастных случаев может быть как юридическое, так и дееспособное физическое лицо.
Страхователь вправе заключать договор страхования от несчастных случаев в пользу другого названного в договоре лица (застрахованного лица). Договор страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В этом случае при смерти застрахованного лица вследствие несчастного случая выгодоприобретателями согласно ч. 2 ст. 934 ГК РФ признаются наследники застрахованного.
Застрахованное лицо вправе на случай своей смерти назначить выгодоприобретателя, заменить которого другим лицом, как и самого застрахованного, страхователь может лишь с письменного согласия этого застрахованного лица и уведомления страховщика. Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом, если он уже предъявил страховщику требование о выплате страхового обеспечения (страховой суммы) или выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования (ч. 2 ст. 955, ст. 956 ГК РФ).
Страхователь, заключивший договор страхования от несчастных случаев в свою пользу, является одновременно и застрахованным лицом.
В правилах страхования от несчастных случаев применяются возрастные ограничения для страхователей — физических лиц и застрахованных лиц (в полных годах). Страхователем может быть физическое лицо, достигшее 18-летнего возраста или ставшее дееспособным с 16 лет как работающее в этом возрасте лицо. Предельный возраст страхователя устанавливается страховщиками в правилах страхования чаще 65 лет, реже 70 или более лет.
Для застрахованных лиц наиболее распространены ограничения возраста в пределах от 1 года до 65 лет. Кроме того, для застрахованных лиц существуют ограничения по состоянию здоровья. Правилами добровольного страхования от несчастных, случаев обычно не предусматривается страхование лиц с психическими расстройствами, тяжелыми нервными и иными (в том числе сердечно-сосудистыми) заболеваниями, а также инвалидов I и II групп.
Объектом страхования от несчастных случаев являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с уменьшением дохода или увеличением расходов в связи с причинением вреда здоровью и утратой трудоспособности (временной или постоянной), а также интересы выгодоприобретателя при смерти застрахованного в результате несчастного случая.
Объем страховой ответственности (страховых обязательств) страховщика определяется перечнем конкретных страховых рисков (случаев), от которых проводится страхование, и страховой суммой по договору страхования.
В зависимости от числа страховых случаев, включаемых в договор страхования, в сравнении с их полным перечнем, предусмотренным правилами страхования от несчастных случаев, объем страховой ответственности по данному договору может быть полным или ограниченным.
Обязательное страхование от несчастных случаев (например, пассажиров или определенных категорий государственных служащих) проводится по всей совокупности указанных в ранее случаев (см. оглавление). Страховщик принимает на себя полный объем страховой ответственности по всем установленным правилами страхования страховым случаям: временной утрате трудоспособности; наступлению инвалидности; смерти вследствие несчастного случая.
При добровольном страховании страхователь по своему усмотрению может заключить договор страхования, например, на случай временной утраты трудоспособности и наступления инвалидности вследствие несчастного случая. Здесь страховщик соглашается со страхователем и принимает на себя ограниченный объем страховой ответственности.
Однако по перечню (числу) страховых случаев (рисков), включенных в договор страхования, невозможно дать обобщенную количественную оценку объема страховой ответственности страховщика и объема страхового обеспечения (защиты) имущественных интересов страхователя. Это можно сделать через страховую сумму.
Страховая сумма представляет установленную договором страхования, законом, иным правовым актом сумму, выражающую денежную оценку страховой защиты имущественных интересов страхователя и обязательств страховщика, которая применяется для определения размеров страховой премии и страховых выплат.
В договорах страхования от несчастных случаев, относящихся к личному страхованию, страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению (ч. 3 ст. 947 ГК РФ). Страховая сумма по желанию страхователя может быть установлена на договор страхования от несчастных случаев в целом, т.е. общая на все три страховых случая (или иное их количество, предусмотренное договором). Эта конкретная страховая сумма и представляет собой объем страховой ответственности (обязательств) страховщика и объем страховой защиты имущественных интересов страхователя по данному договору. При наступлении разных страховых случаев во время действия договора страхования от несчастных случаев страховщик производит страховые выплаты, но в пределах этой страховой суммы.
При установлении в договоре страхования от несчастных случаев страховой суммы отдельно по каждому из трех страховых случаев объем страховой ответственности страховщика по договору в целом равняется суммарной величине этих страховых сумм.
В правилах страхования страховщиков применяется также вариант установления одинакового (единого) размера страховой суммы по всем страховым случаям, но с выплатой удвоенной страховой суммы при наступлении смерти вследствие несчастного случая. В расчете страхового тарифа по страхованию на случай смерти от несчастного случая учитывается, естественно, страховая выплата в размере удвоенной страховой суммы по этому страховому случаю. Общий (суммарный) размер тарифной ставки по двум или трем страховым случаям данного вида страхования соответственно возрастает. Объем страховой ответственности страховщика по договору страхования в целом при таких размерах страховой выплаты по случаю смерти вследствие нечастного случая будет равен соответственно сумме выплачиваемых страховых сумм по всем страховым случаям, указанным в договоре.
Объем страховой ответственности при страховании от несчастных случаев некоторые страховые организации регулируют в правилах страхования установлением вариантов с разным временем действия страховой защиты в течение суток. Тем самым предоставляется более широкий выбор вариантов страхования от несчастных случаев для страхователей (застрахованных). Предусматривается, в частности, действие страхования (страховой защиты) по договору:
- в течение 24 ч в сутки;
- во время исполнения служебных обязанностей и нахождения в пути на работу и обратно;
- во время исполнения служебных обязанностей.
С увеличением времени, покрываемого страхованием, возрастает и стоимость страховых услуг.
Срок страхования определяется сроком действия договора страхования от нечастных случаев. При добровольном страховании срок страхования устанавливается по соглашению сторон исходя из потребностей и желания страхователя от нескольких дней (например, поездка или выполнение определенной работы, задания или участие в соревнованиях спортсменов) до 1 года и более. Длительные сроки добровольного страхования от несчастных случаев наиболее часто применяются в зарубежной практике.
При обязательном страховании от несчастных случаев срок страхования также может быть от нескольких дней (например, при обязательном страховании пассажиров) до многих лет, пока, например, государственный служащий находится на государственной службе.
Общее (суммарное) время действия страхования, т.е. непосредственной страховой защиты от несчастных случаев, признаваемых страховыми событиями, может не совпадать со сроком страхования. Страховая защита начинает действовать обычно с момента вступления договора страхования от несчастных случаев в силу. Договор страхования вступает в силу в момент уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если договором не предусмотрено иное.
По соглашению сторон в договоре страхования может быть указано, что действие страховой защиты начинается, например, до уплаты страховой премии или первого ее взноса в согласованный сторонами срок. Страховщик таким образом принимает на себя обязательство произвести страховую выплату при наступлении страхового случая до момента уплаты страхового взноса (страховой премии). Сумма страховой премии (взноса) удерживается в этом случае страховщиком из выплачиваемого страхователю (застрахованному лицу, выгодоприобретателю) страхового обеспечения (страховой суммы).
Возможен и вариант начала действия страховой защиты (страхования) не с момента уплаты страховой премии (взноса), а с момента непосредственного начала действия рисковых обстоятельств для застрахованного лица. Например, при страховании спортсменов, от несчастных случаев на период тренировок и/или проведения соревнований (матчей, чемпионатов и т. п.) страховая премия может быть уплачена сразу после подписания договора страхования, а страховая защита начинает действовать позднее — с установленного в договоре срока начала тренировок и/или соревнований.
За страхование от несчастных случаев страхователь уплачивает страховщику страховую премию в сумме, указанной в договоре страхования. Страховая премия уплачивается наличными деньгами или безналичным перечислением на расчетный счет страховщика единовременно либо в рассрочку. Рассрочка обычно предоставляется до 3-4 месяцев при сроке страхования один год или более и при страховой премии выше установленной правилами страхования величины (отдельно для юридических и физических лиц). Первый взнос предусматривается от одной трети до 50% страховой премии по договору страхования.
Размер страховой премии определяется умножением страхового тарифа на страховую сумму или количество застрахованных лиц, если тариф установлен на одного человека, как это имеет место, например, при обязательном страховании пассажиров.
Учет влияния на размер страховой премии различных факторов (обстоятельств), увеличивающих или уменьшающих риск несчастного случая, обеспечивается дифференциацией страховых тарифов в зависимости от этих факторов.
В частности, тарифные ставки по страхованию от несчастных случаев устанавливаются для подлежащих страхованию лиц различных групп риска, выделяемых по степени опасности их профессиональной или иной деятельности (занятости).
Если правилами страхования от несчастных случаев предусматривается установление объема страховой ответственности страховщика (для страхователя — объема страхового обеспечения) в общей для всех трех страховых случаев страховой сумме, то соответственно рассчитывается и общая тарифная ставка на основе суммы годовых нетто-ставок по страховым случаям (рискам), умноженных на принятую их долю в общем тарифе. Страховые выплаты по произошедшим за срок страхования страховым случаям будут произведены только в пределах этой страховой суммы. Когда правилами страхования предусматривается выплата страхового обеспечения при смерти застрахованного вследствие несчастного случая в размере полной страховой суммы, то она учитывается дополнительно в расчете тарифной ставки. Общий объем страховой ответственности страховщика, а также предельный размер страховых выплат в этом случае будут равны двойной страховой сумме.
Учет влияния других рисковых обстоятельств (факторов) на размер страховой премии (возраста застрахованного лица, времени действия страхования в течение суток) обеспечивается применением повышающих и понижающих коэффициентов к тарифной ставке.
Страховыми организациями разрабатываются и более дифференцированные страховые тарифы по страхованию от несчастных случаев. Заслуживающими внимания страхователей как по дифференциации, так и по уровню ставок можно считать страховые тарифы данного вида страховой деятельности Ингосстраха.
Страховые тарифы (в процентах от страховой суммы) этой страховой компании разработаны для разных объемов страховой ответственности по покрываемому страхованием составу страховых случаев с дифференциацией по группам риска и возрасту застрахованных лиц. В частности, установлены тарифные ставки отдельно для объемов ответственности страховщика, включающих случаи:
- смерть застрахованного в результате несчастного случая;
- смерть застрахованного в результате несчастного случая плюс инвалидность;
- смерть застрахованного в результате несчастного случая плюс инвалидность, плюс травма.
Страховые тарифы рассчитаны на одного застрахованного человека в год для времени действия страхования в течение 24 ч в сутки. Если договором страхования предусмотрено действие страхования во время исполнения служебных обязанностей и нахождения в пути на работу, то тарифные ставки уменьшаются на 15%. В случае действия страхования только во время исполнения служебных обязанностей тарифные ставки уменьшаются на 20%.
Для расчета размера страховой премии по страхованию временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая в Ингосстрахе разработаны единые для всех групп риска коэффициенты. Страховая премия определяется умножением соответствующего коэффициента, дифференцированного по времени действия страхования в течение суток (установлены размеры коэффициента — 5,5; 4,5; 3,5), на размер ежедневного пособия по временной нетрудоспособности. Пособие устанавливается страхователем по согласованию со страховщиком. Выплаты страхового обеспечения по временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая производятся за период нетрудоспособности, но не более 60 дней за страховой год (12 месяцев).
При страховании на срок менее одного года рассчитанная по тарифным ставкам годовая страховая премия уменьшается. Обычно в правилах страхования от несчастных случаев указывается, какой процент от годовой страховой премии составляет премия по договору страхования того или иного количества месяцев. В большинстве страховых организаций установлены, например, такие проценты при сроках страхования:
до 2 месяцев — 30 7 месяцев — 75
3 месяца — 40 8 месяцев — 80
4 месяца — 50 9 месяцев — 85
5 месяцев — 60 10 месяцев — 90
6 месяцев — 70 11 месяцев — 95
Страхование от несчастных случаев относится к рисковым видам страхования, поэтому страховые тарифы для него могут рассчитываться по методике, рекомендованной Росстрахнадзором (распоряжение № 02-03-36 от 08.07.93).
В соответствии с правилами и договором страхования от несчастных случаяев при наступлении страхового случая застрахованное лицо обязано:
- без промедления обратиться к врачу;
- сообщить немедленно или в срок, установленный договором страхования, страховщику о нечастном случае;
- предоставить страховщику заявление на выплату страхового обеспечения с приложением к нему: а) оригинала страхового полиса (свидетельства); б) документов, подтверждающих факт, обстоятельства, причины несчастного случая и его связи с наступившими последствиями для застрахованного лица (справка из ГИБДД или органов санитарного, пожарного надзора, милиции, медицинского учреждения, госгортехнадзора, акт о несчастном случае на производстве, транспорте);
- предоставить возможность врачу, назначенному страховщиком, провести медицинский осмотр себя после несчастного случая.
В случае смерти застрахованного лица вследствие несчастного случая выгодоприобретатель (в том числе наследник согласно ч. 2 ст. 934 ГК РФ) обязан сообщить об этом страховщику в течение указанного в договоре страхования срока (независимо от того, что о самом несчастном случае страховщик был уже уведомлен). Для получения страхового обеспечения выгодоприобретатель представляет страховщику заявление с прилагаемыми к нему необходимыми документами, включая свидетельство о смерти застрахованного лица из ЗАГСа (наследник, кроме того, предоставляет и свидетельство о наследовании).
Страховщик, получив уведомление о несчастном случае, заявление застрахованного лица (выгодоприобретателя) на страховую выплату, выполняет следующие действия:
- определяет, являются ли несчастный случай и его последствия страховым случаем по причинам и обстоятельствам, соответствию времени несчастного случая сроку и времени действия страхования, непосредственной связи последствий (для застрахованного лица) с несчастным случаем;
- проверяет предоставленные документы и сообщенную застрахованным лицом информацию; при отсутствии необходимых документов истребует их от заявителя (включая выгодоприобретателя);
- при необходимости направляет к пострадавшему застрахованному лицу своего врача для обследования его состояния;
- составляет в установленный договором страхования срок страховой акт и определяет размер подлежащего выплате страхового обеспечения;
- производит выплату страхового обеспечения в установленный договором страхования срок — обычно в течение 10-14 календарных дней с момента получения всех необходимых документов от застрахованного лица (выгодоприобретателя), если не требуется дополнительное исследование причин обстоятельств и последствий несчастного случая.
Срок страховой выплаты мажет быть перенесен, если окончательное решение зависит от продолжительности следствия (расследования уполномоченной комиссии) и/или времени судебного разбирательства. При наступлении страхового случая в виде временной утраты трудоспособности застрахованному лицу в соответствии с правилами и договором страхования большинством страховщиков выплачивается ежедневное пособие, устанавливаемое обычно в виде определенного процента от страховой суммы (например, 0,5 или 1,0%) либо в абсолютной денежной величине.
Если страховая сумма по договору страхования установлена отдельно на данный страховой случай, то страховое обеспечение выплачивается в рассчитанной по дням нетрудоспособности величине, но не более страховой суммы. В случае когда страховщик предусматривает в правилах (договоре) страхования общую страховую сумму на случай временной нетрудоспособности и на случай инвалидности, выплачиваемое страховое обеспечение по временной утрате трудоспособности обычно ограничивается предельной суммой, равной 20-30% от страховой суммы. Остальная часть страховой суммы приходится на случай наступления инвалидности в результате несчастного случая.
При наступлении инвалидности в правилах страхования предусматривается большинством российских страховщиков единовременная страховая выплата. Она устанавливается в процентах от страховой суммы дифференцирование по группам инвалидности. Наиболее часто применяются следующие размеры страхового обеспечения по инвалидности: I группа — 100 или 80, 75%; II группа — 75, 70 или 60%, III группа — 50 или 45, 40% от страховой суммы.
Страховое обеспечение по инвалидности в размере 100% страховой суммы выплачивается обычно тогда, когда страховая сумма устанавливается в договоре страхования отдельно по каждому (или данному) страховому случаю.
В страховой практике применяется также способ выплаты страхового обеспечения в процентах от страховой суммы, представленных в разрабатываемой страховщиком таблице повреждений различных органов в результате несчастного случая и соответствующих им процентов постоянной (временной) утраты трудоспособности.
Размер страховой выплаты по случаю смерти застрахованного лица от несчастного случая зависит от установления страховой суммы в договоре страхования отдельно по каждому страховому случаю или общей на два, три либо иное количество страховых случаев, предусмотренных правилами страхования. Если страховая сумма предусмотрена в правилах (договоре) страхования общая на случай нетрудоспособности и инвалидности и своя отдельная — на случай смерти либо отдельно по каждому из страховых случаев, то страховое обеспечение по случаю смерти выплачивается в размере полной или удвоенной (в соответствии с правилами страхования) страховой суммы. При общей страховой сумме по договору страхования на все страховые случаи страховое обеспечение по случаю смерти выплачивается в пределах страховой суммы за вычетом ранее произведенных за период страхования страховых выплат по другим страховым случаям.
При обязательном страховании страховая сумма, размер тарифной ставки или порядок ее определения (дифференциации по регионам) устанавливаются законом, иным правовым актом. Например, при обязательном страховании пассажиров на транспорте общего пользования страховая сумма установлена в размере 120 минимальных размеров оплаты труда по законодательству РФ на день приобретения проездного билета.
Страховые тарифы по обязательному страхованию пассажиров разрабатываются страховщиками, имеющими лицензию на этот вид страхования, согласовываются с соответствующими министерствами (федеральными службами) по видам транспорта и утверждаются Федеральным органом по надзору за страховой деятельностью.
При получении пассажиром травмы в результате несчастного случая на транспорте ему выплачивается страховое обеспечение в соответствии с характером и тяжестью последствий по соответствующим правилам обязательного страхования пассажиров. В случав смерти застрахованного пассажира его наследникам выплачивается страховая сумма в указанном выше размере.
Страховая выплата производится в течение 10 дней после получения страховщиком составленного перевозчиком акта о несчастном случае на транспорте с застрахованным пассажиром и других документов, предусмотренных правилами данного вида обязательного страхования.
Обязательное страхование пассажиров от несчастных случаев осуществляется страховыми организациями на условиях и в порядке предусмотренных правилами страхования данного вида, которые составляются в соответствии с Указом Президента РФ «Об обязательном личном страховании пассажиров» и правовыми нормами гл. 48 ГК РФ. Страховые компании заключают договоры с транспортными организациями (перевозчиками) об обязательном страховании пассажиров и порядке взаиморасчетов. Пассажиры как застрахованные лица сами оплачивают страховой тариф (страховую премию) при покупке проездного билета. Перевозчик действует в этом страховании в качестве страхователя.
Страховые выплаты при наступлении страховых случаев по договорам добровольного страхования от несчастных случаев, как и по договорам обязательного страхования, производятся независимо от всех других социальных выплат (например, по больничным листам или за ущерб, причиненный на производстве здоровью специалиста). Если застрахованное лицо имело два или более договора страхования от несчастных случаев (в том числе у разных страховщиков), то при наступлении страхового случая застрахованное лицо (выгодоприобретатель) получает страховое обеспечение по каждому договору, в котором предусмотрен данный страховой случай.
Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения (частично или полностью), если застрахованное лицо (выгодоприобретатель):
- не уведомил страховую организацию о наступлении страхового случая в установленный договором страхования срок и предусмотренным в нем способом;
- не представил все необходимые документы по страховому случаю;
- не выполнил другие обязанности по договору страхования.